ASOCIACIÓN LATINA PARA EL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Plan d’approche d’une réforme du financement des hôpitaux

Bélgica 20 noviembre, 2015
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La nouvelle Ministre de la Santé belge, Madame Maggie De Block, a édité le 28/04/15, une note de 43 pages appelée “Plan d’approche d’une réforme du financement des hôpitaux”.

blockSes constats de départ sont que l’offre de soins est très fragmentée et qu’il y a un manque de coordination et d’intégration dans le continuum des soins; qu’il y a de plus en plus de malades chroniques; qu’il n’y a pas de mesure des résultats des soins; que le financement est devenu trop complexe et centré plus sur les prestations que sur les résultats; qu’il faut des “value based health care”; que la nomenclature des actes médicaux (24.000 codes!) est déséquilibrée, les différences de revenus entre médecins allant en moyenne de 1 à 4, parfois plus dans certains hôpitaux; et qu’il y a trop de lits, une durée de séjour trop longue et une fréquentation hospitalière trop élevée.

On voit donc qu’une réforme du financement doit s’accompagner d’une reconfiguration du paysage des soins. L’hôpital devient un maillon dans la chaîne des soins. Il faut développer des réseaux cliniques entre hôpitaux, qui concernent les soins mais aussi les services de support médical (radiologie, laboratoires de biologie clinique, anatomopathologie,…) et les services de support logistique (achats, facturation, dossier patient électronique, stérilisation, pharmacie,…). Devront être développés une collaboration et des partenariats (chaque hôpital ne pourra plus faire tout) entre hôpitaux généraux, entre hôpitaux généraux et hôpitaux académiques, et entre hôpitaux académiques…pour partager des tâches. Mais aussi une collaboration entre hôpitaux et prestataires extra-muros : médecins généralistes, services de soins à domicile, maisons de repos et de soins, instituts de revalidation, centres de convalescence,… Les formes alternatives de soins seront encouragées, par exemple l’hospitalisation à domicile.

Les grands principes d’une réforme du financement des hôpitaux sont, dans cette note, les suivants:

1) il n’y aura pas de nouvelles économies;
2) le sous-financement actuel sera redressé, par libération de moyens venant de la restructuration du paysage hospitalier;
3) les honoraires bruts seront maintenus, forfaitaires ou à l’acte;
4) le financement sera différent selon trois clusters de patients :
-soins à faible variation : système prospectif pour une quarantaine de DRG. L’honoraire, forfaitaire, pourrait devenir global.
Ultérieurement, les autres sources de financement (Budget des moyens financiers et médicaments) pourraient être traduites en un prix uniforme par patient. Avec les honoraires prospectifs, ces deux flux de financement formeront ensemble un montant fixe par hospitalisation, composé de deux parties. Dans une étape suivante, les honoraires pourront être subdivisés en une partie “professionnelle” (la rémunération proprement dite du médecin) et une partie “frais de fonctionnement” (emploi de personnel, utilisation de l’infrastructure et du matériel). Dans une ultime étape, le financement forfaitaire pourrait être plus large que les soins hospitaliers afin que des épisodes de soins complets (à l’hôpital plus les autres formes de soins) soient financés, selon le modèle connu à l’étranger de “bundled payments”;
-soins de moyenne variabilité-complexité : le système actuel de lits “justifiés” est maintenu, ainsi qu’un budget national fermé à répartir entre les hôpitaux en fonction du nombre et du type d’admissions d’une période de référence. Mais l’accent sera mis progressivement sur des durées de séjour “evidence based” plutôt que de prendre la durée observée dans le passé comme standard.
Il y aura intégration progressive du Budget des moyens financiers, de l’hospitalisation de jour et des médicaments forfaitarisés.
Les honoraires à l’acte seront maintenus mais, pour la transparence, on indiquera la part “rémunérations” de la part “frais de pratique”. Des garanties seront données aux médecins, en les associant à la gestion, selon un nouveau modèle de gouvernance;
-soins très complexes, non standardisables : on étudiera quelles modalités de financement conviennent le mieux pour ces patients. On évoque un financement par mission pour des groupes-cibles de patients. Le risque financier est alors réparti entre l’autorité de financement et les institutions de soins;
5) un financement distinct et isolé sera appliqué pour les missions spécifiques des hôpitaux académiques et le surcoût des patients sociaux;
6) la réforme sera implantée de façon échelonnée, de 2017 à 2020 ou  2022. Des projets pilotes visant à tester des formes d’organisation et de financement alternatives seront encouragés;
7) il faut générer plus de valeur avec les budgets disponibles. Des initiatives P4P (pay for performance) pourraient constituer un levier utile pour inciter les prestataires de soins à améliorer la qualité. Une partie du budget national disponible (limitée à 1 à 2% dans une première phase) sera répartie entre les hôpitaux/prestataires de soins sur base des résultats des soins;
8) le financement des services d’urgences sera séparé et encadré pour éviter la propension des hôpitaux à accroître le nombre d’urgences;
9) la nomenclature des actes médicaux sera revue pour la rééquilibrer, la simplifier, et faire la part entre “rémunération” et “frais de pratique”;
10)les acteurs hospitaliers étant demandeurs d’une plus grande stabilité dans le financement, il sera envisagé un budget pluri-annuel.